Tác giả: cỗ Y tếChuyên ngành: bệnh việnNhà xuất bản:Bộ Y tếNăm xuất bản:2014Trạng thái:Chờ xét duyệtQuyền truy hỏi cập: xã hội

Tổ chức ghi chép phiếu theo dõi, quan tâm người bệnh và bình hồ sơ điều dưỡng

ĐẠI CƯƠNG 

Hồ sơ bạn bệnh là các sách vở và giấy tờ có tương quan đến quá trình điều trị của bạn bệnh trên một khám đa khoa trong thời hạn nằm viện, từng loại tất cả nội dung và tầm quan trọng riêng của nó. Hồ sơ được biên chép đầy đủ, chính xác, bao gồm hệ thống sẽ giúp đỡ cho công tác chẩn đoán, điều trị, chuyên sóc, nghiên cứu và phân tích khoa học và huấn luyện đạt kết quả cao, nó cũng giúp cho việc tiến công giá unique về điều trị, niềm tin trách nhiệm và năng lực của cán bộ. Vì chưng vậy mỗi nhân viên y tế rất cần phải hiểu cùng thực hiện giỏi việc sử dụng và ghi chép hồ sơ.

Bạn đang xem: Mẫu phiếu theo dõi chức năng sống

Trên quả đât ở những nước phát triển, mọi người bệnh đều sở hữu hồ sơ theo dõi và quan sát điều chăm sóc riêng, tuy nhiên song với hồ nước sơ bệnh tật điều trị. Những thông tin trong hồ sơ điều dưỡng được tàng trữ theo khối hệ thống và được bác sĩ tiếp tục sử dụng để hỗ trợ công tác điều trị, theo dõi hàng ngày.

Viện ghi chép của điều chăm sóc trong hồ sơ bệnh tật tại Việt Nam cho đến thời điểm hiện tại chưa thống độc nhất vô nhị được về nội dung, phương pháp ghi chép, từng ngày điều chăm sóc mất khá nhiều thời gian trong việc ghi chép làm hồ sơ điều dưỡng. Tuy vậy những tin tức ghi chép trong hồ sơ chăm sóc hầu như ít mang đến giá trị, câu hỏi ghi chép có tính vẻ ngoài và đối phó.

Trong các trường huấn luyện và đào tạo điều dưỡng tại Việt Nam, tất cả những trường đào tạo chuyên môn từ đh đến trung học, câu hỏi đào tạo, trả lời ghi chép làm hồ sơ điều dưỡng nói chung, biên chép phiếu chăm sóc nói riêng chưa được đầu tư, kể lẫn cả về mặt nội dung, thời gian và chưa có sự thống tuyệt nhất về cách thức ghi chép.

Tài liệu chăm sóc người dịch trong hồ nước sơ bệnh án gồm: Phiếu theo dõi chức năng sống, phiếu quan tâm người dịch và một trong những biểu mẫu khác theo quyết định số 4069/QĐ-BYT do khám đa khoa quy định. Tài liệu chăm sóc người căn bệnh trong hồ sơ bệnh án phải bảo đảm các yêu cầu: Ghi các thông tin về người bệnh đúng đắn và khách quan và thống nhất thông tin về công tác âu yếm người bệnh lý của điều chăm sóc viên, cô mụ viên với của bác bỏ sĩ điều trị. Những biệt lập trong nhấn định, theo dõi và quan sát và đánh giá tình trạng fan bệnh yêu cầu được kịp thời thảo luận và thống nhất một trong những người trực tiếp chuyên sóc, điều trị bạn bệnh.

TẦM quan TRỌNG VÀ TRÁCH NHIỆM CỦA ĐIỀU DƯỠNG trong GHI CHÉP PHIẾU THEO DÕI, CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH.

Tầm đặc trưng của làm hồ sơ điều dưỡng

Cung cấp dẫn chứng pháp lý.

Tài liệu tin tức giữa những thành viên trong đội, nhóm quan tâm và điều trị

Cung cấp tài liệu nghiên cứu y học tập và chăm sóc NB.

Cung cấp tài liệu học tập mang lại học sinh, sinh viên y khoa, SVĐD. 

Bằng bệnh đánh giá vận động chăm sóc, lòng tin trách nhiệm, kỹ năng của điều dưỡng.

Trách nhiệm của điều dưỡng trong ghi chép phiếu theo dõi, chăm lo người bệnh

Thực hiện các quy chế cai quản lý, lưu giữ hồ sơ bệnh án theo hình thức tại Khoản 3 Điều 59 của luật pháp Khám bệnh, chữa bệnh Bộ Y tế.

Bảo mật tin tức trong hồ sơ bệnh lý và phiếu chăm sóc của fan bệnh.

Ghi chép hồ sơ điều dưỡng bảo đảm an toàn tính khách quan, thiết yếu xác, đầy đủ và kịp thời cốt truyện bệnh và các can thiệp điều dưỡng.

Sử dụng các dữ liệu thu thập được về triệu chứng sức khoẻ bạn bệnh làm các đại lý để xây dựng chính sách và tạo thuận tiện cho việc chăm sóc người bệnh.

Nguyên tắc chung

Tất cả hồ nước sơ cần ghi rõ ràng, chữ viết dễ dàng đọc, dễ xem. Mỗi bệnh viện có thể có những biện pháp riêng dẫu vậy đều bắt buộc tuân theo những hiệ tượng chung.

Nguyên tắc thực hiện và ghi chép hồ sơ

Tất cả những tiêu đề trong hồ sơ buộc phải được ghi chép chính xác, hoàn chỉnh (họ tên tín đồ bệnh, địa chỉ, khoa điều trị).

Chỉ ghi vào làm hồ sơ những các bước điều trị âu yếm thuốc men do chính mình thực hiện. Chỉ xào luộc những chỉ định cần sử dụng thuốc và khám chữa của bác sĩ khi đã có ghi vào hồ sơ fan bệnh.

Tất cả các thông số theo dõi nên được ghi vào phiếu theo dõi người bệnh sản phẩm ngày, trình bày tình trạng người bệnh càng cụ thể càng tốt. Ko ghi những câu văn phổ biến chung (bình thường, không có gì phàn nàn...). Cần có những dìm xét, so sánh về sự việc tiến triển của bạn bệnh sáng, chiều trong ngày.

Người dịch nặng, người bệnh sau mổ cần có phiếu theo dõi đặc biệt liên tục trong cả 24 giờ.

Chỉ dùng cam kết hiệu chữ viết tắt nhiều khi thật nên thiết.

Người bệnh phủ nhận sự quan tâm cần ghi rõ lý do từ chối. Người bệnh mổ giỏi làm các thủ thuật phải gồm giấy cam đoan của fan bệnh hoặc thân nhân, có chữ cam kết ghi rõ chúng ta tên và địa chỉ.

Nguyên tắc bảo vệ hồ sơ.

Trong trường đúng theo phải sao chép lại hồ sơ (do bị hỏng, rách) đề nghị dán kèm phiên bản gốc vào thời gian cuối hồ sơ để bảo vệ tính đúng theo pháp.

Tất cả hồ nước sơ người bệnh cần được bảo vệ chu đáo.

Trong thời hạn người căn bệnh điều trị, hồ nước sơ tín đồ bệnh nên được giữ gìn cảnh giác sạch sẽ, đầy đủ, thu xếp theo trang bị tự không nhằm thất lạc, nhầm lẫn, phải dán lại theo cơ chế và được để trong một cặp hồ sơ riêng gồm ghi rõ: họ tên, tuổi người bệnh, số giường, buồng khoa.

Không để fan bệnh từ xem hồ sơ của phiên bản thân và của tín đồ khác.

Phải giữ bí mật về thực trạng bệnh tật và phần đa điều tất cả tính cách riêng tứ của bạn bệnh.

Sau lúc làm xong xuôi thủ tục xuất viện bắt buộc giữ vừa đủ hồ sơ bệnh lý của tín đồ bệnh về phòng chiến lược tổng hợp nhằm lưu trữ.

HỒ SƠ ĐIỀU DƯỠNG VÀ CÁCH GHI HỒ SƠ

Hồ sơ điều dưỡng 

Hồ sơ âu yếm người bệnh lý của điều dưỡng.

Phiếu theo dõi công dụng sống.

Phiếu chuyên sóc.

Phiếu theo dõi và quan sát truyền dịch, thuốc tiêm với thuốc uống.

Phiếu theo dõi bạn bệnh sau phẫu thuật 24h đầu.

Bảng theo dõi sử dụng hàng tiêu hao

Phiếu công khai minh bạch thuốc.

Phiếu theo dõi và quan sát truyền máu.

Một số chủng loại phiếu theo tính chất chuyên khoa.

Theo dõi với ghi hồ sơ điều dưỡng

Phiếu theo dõi công dụng sống

Dùng kết hợp với bảng theo dõi quan tâm người bệnh hoặc kế hoạch chăm sóc.

Thủ tục hành chính: Ðiều dưỡng viên khi chào đón người bệnh vào viện, mỗi bệnh lý kèm theo một phiếu theo dõi tác dụng sống, tín đồ điều dưỡng đề xuất ghi rất đầy đủ vào các phần: căn bệnh viện, khoa, phòng, giường, bọn họ tên bạn bệnh, tuổi, giới, chẩn đoán.

Cách ghi với kẻ trên bảng:

Thời gian: Ghi rõ ngày, tháng, sáng, chiều hoặc theo giờ

Mạch: Dùng cam kết hiệu vệt chấm màu đỏ (.) bên trên biểu đồ, đường nối dao động giữa 2 lần đo mạch dùng bút màu đỏ.

Nhiệt độ: Dùng cam kết hiệu vết chấm blue color (.) bên trên biểu đồ, mặt đường nối xê dịch giữa gấp đôi đo ánh sáng dùng cây viết màu xanh.

Xem thêm: Triệu Chứng Viêm Phôi Ơ Ngươi Lơn, Bệnh Viêm Phổi Ở Người Lớn Là Bệnh Như Thế Nào

Nhịp thở, máu áp: cần sử dụng bút greed color ghi những chỉ số vào biểu đồ.

Các theo dõi khác: ghi vào sáu chiếc trống dưới biểu đồ vật mạch, nhiệt tùy thuộc vào y lệnh theo dõi và quan sát và đặc điểm người bệnh dịch và ghi rõ thêm.

Ðiều chăm sóc viên ghi tên sau thời điểm đã thực hiện không thiếu thốn các mục trên.

Không khoanh tròn cột mạch, nhiệt độ.

Lưu ý: xung quanh những thông số theo dõi vào bảng, trong số những trường hợp yêu cầu thiết, điều chăm sóc viên theo dõi bạn bệnh phải mô tả vào phiếu quan tâm những vết hiệu, triệu chứng, những cốt truyện bất hay hoặc làm rõ thêm các thông số kỹ thuật đã ghi trong bảng.

*

*

Phiếu âu yếm người bệnh dịch

Mục đích sử dụng phiếu âu yếm

Là phiếu dùng để làm ghi diễn biến của người bệnh về siêng sóc, hành xử và thực hiện các y lệnh về điều trị của điều dưỡng.

Là phiếu để triển khai thông tin giữa các ĐD cùng giữa điều chăm sóc với bác sĩ điều trị.

Là tài liệu pháp luật để coi xét review trách nhiệm vào phạm vi tác dụng và trọng trách của điều dưỡng.

Nguyên tắc ghi

Ghi kịp thời: ngay sau khi theo dõi, âu yếm hoặc xử trí cho tất cả những người bệnh.

Thông tin ngắn gọn, chính xác, rõ ràng, dễ dàng đọc, dễ xem, ko trùng lập giữa các phiếu: chỉ ghi những thông tin trong phạm vi trách nhiệm của điều dưỡng.

Không ghi trùng lập thông tin: các thông tin đang ghi trên những phiếu (phiếu theo dõi chức năng sống…) sẽ không khắc ghi trên phiếu này. - kiểm tra lại ngay hoặc bàn bạc ngay với bác bỏ sĩ điều trị, nếu như điều dưỡng phát hiện bao hàm thông tin biệt lập với nhấn xét của chưng sĩ.

Hết ngày kẻ ngang, ghi tiếp.

Hướng dẫn ghi phiếu siêng sóc:

Mỗi lần ghi vào phiếu: Ghi ngày, giờ, phút tại thời điểm điều dưỡng theo dõi hoặc âu yếm (cột 1, 2).

Cột 3 (theo dõi diễn biến/dự kiến siêng sóc): Ghi diễn biến và nhu cầu quan tâm của bạn bệnh, tất cả những than thở kiến nghị. Đây chính là phần ghi nhận định điều chăm sóc và chiến lược can thiệp Điều dưỡng. Ghi phân cấp cho chăm sóc.

Đối với những người bệnh âu yếm cấp I, II ghi những cốt truyện của người bệnh theo sản phẩm tự ưu tiên các vấn đề khó khăn trước mắt của người bệnh mà fan điều dưỡng nhận định được khi theo dõi, âu yếm hoặc theo y lệnh của chưng sĩ. Đối với những người bệnh chăm sóc cấp III, ghi buổi tối thiểu 1 lần trong thời gian ngày và lúc cần.

Cột 4 (thực hiện tại y lệnh/chăm sóc và đánh giá tình trạng bệnh): Được chia thành 3 phần:

Thực hiện nay y lệnh: chỉ cần ghi đã triển khai theo y lệnh. Riêng rẽ y lệnh truyền dịch đề xuất ghi rõ: M, T0, HA, tần số thở trước trong và ngừng truyền, trọng lượng dịch đang truyền và những bất thường xẩy ra (nếu có).

Chăm sóc: Ghi số đông can thiệp điều dưỡng bao gồm: hành động quan tâm (tắm, vệ sinh, biến hóa tư thế, chăm lo vết thương…) và gần như xử trí khi có tình huống cần xử lý trong phạm vi điều chăm sóc sơ cứu ban đầu cùng với việc báo cáo Bác sĩ hoặc những xử trí thông thường (thay băng khi lốt thương bẩn, thấm vô số dịch, chườm non khi fan bệnh nóng cao…).

Đánh giá tình trạng bệnh: reviews sau lúc can thiệp điều dưỡng (chăm sóc, xử trí…) VD: sau thời điểm chườm mát tín đồ bệnh sẽ hạ được nhiệt độ…

Cột 5 (ghi tên): Điều chăm sóc ghi rõ tên của chính mình đủ để thừa nhận dạng được chữ ký.

Phiếu theo dõi và quan sát truyền dịch

Khi sẽ truyền dịch bao gồm y lệnh biến đổi tốc độ hoặc y lệnh khác cần được ghi số lượng dịch còn sót lại tại thời đặc điểm đó cùng y lệnh.

Các phiếu khác trong làm hồ sơ

Điều dưỡng ghi một trong những biểu chủng loại khác theo quyết định số 4096/QĐBYT hoặc do khám đa khoa quy định.

QUY TRÌNH VÀ NỘI DUNG BÌNH HỒ SƠ ĐIỀU DƯỠNG 

Tại khoa

Thành phần gia nhập

Điều dưỡng trưởng khoa.

Điều dưỡng viên.

Trách nhiệm của người tham gia:

Điều dưỡng trưởng khoa có trách nhiệm chủ trì buổi bình làm hồ sơ ghi chép của điều dưỡng.

Điều dưỡng trưởng khoa có trọng trách xây dựng kế hoạch tiến hành công tác bình hồ sơ ghi chép (Thời gian, địa điểm, bao nhiêu lâu tiến hành bình làm hồ sơ 1 lần). Tối thiểu bình 1 lần/tuần hoặc theo lao lý của dịch viện.

Điều chăm sóc trưởng khoa có nhiệm vụ tóm tắt, tổng kết chuyển động bình hồ sơ tại khoa để rút kinh nghiệm cho những lần sau. Công dụng của buổi bình hồ nước sơ bắt buộc được ghi chép và lưu giữ để có chứng cứ để giao hàng cho công tác kiểm tra của bệnh viện.

Nhân viên vào khoa có nhiệm vụ tham gia tích cực và lành mạnh trong buổi bình hồ sơ, đóng góp ý kiến và rút kinh nghiệm để thực hiện công tác ghi chép hồ sơ điều chăm sóc được xuất sắc hơn.

Tổ chức thực hiện chuyển động bình hồ sơ:

Lựa lựa chọn hồ sơ ghi chép bất kỳ hoặc lựa chọn hồ sơ của người bệnh về chăm sóc đặc biệt của khoa.

Đọc từng phía bên trong hồ sơ của người bệnh.

Lấy chủ kiến đóng góp của điều dưỡng trong khoa theo từng nội dung của hồ sơ (Ghi đúng hay sai, hồ sơ ghi sơ sử dụng hay đầy đủ, chữ viết có rõ ràng dễ đọc….)

Ghi lại những chủ ý đóng góp vào sổ bình hồ sơ tại khoa. 

Tổng kết tác dụng của buổi bình hồ sơ. 

Lưu giữ hiệu quả tại khoa

Tại phòng điều dưỡng

Thành phần tham gia:

Trưởng chống điều dưỡng

Nhân viên chống điều dưỡng

Điều dưỡng trưởng những khoa gồm hồ sơ được lựa chọn.

Trách nhiệm của tín đồ tham gia và tổ chức triển khai thực hiện:

Phòng điều dưỡng thành lập kế hoạch thực hiện hoạt động bình làm hồ sơ ghi chép của điều dưỡng theo phân hạng khám đa khoa của BYT cho cân xứng + 2 tuần thực hiện bình 1 lần hoặc theo qui định của dịch viện. + mỗi lần từ 3 – 5 làm hồ sơ hoặc nhiều hơn nữa khi cần.

Trưởng chống điều dưỡng có nhiệm vụ chủ trì, tổng kết buổi bình hồ sơ.

Điều dưỡng trưởng khoa có nhiệm vụ tham gia lành mạnh và tích cực vào buổi bình hồ sơ.

Lựa lựa chọn hồ sơ ngẫu nhiên tại khoa lưu trữ hồ sơ.

Đọc từng phần theo hồ sơ của bạn bệnh.

Điều chăm sóc trưởng khoa và nhân viên cấp dưới phòng điều chăm sóc cho chủ kiến về từng câu chữ ghi trong hồ sơ (Ghi đúng văn bản yêu cầu, ghi khá đầy đủ hay ghi gần đầy đủ những thông tin…)

Nhân viên chống điều chăm sóc ghi vào sổ bình làm hồ sơ điều chăm sóc tại chống điều dưỡng. 

Điều chăm sóc trưởng khoa cam kết xác nhận gật đầu đồng ý với số đông nội dung sẽ bình phiếu.

Điều chăm sóc trưởng khoa thịnh hành nội dung, tác dụng bình phiếu trên buổi giao ban nhằm điều dưỡng trong kỹ thuật tập cùng rút ghê nghiệm.

Lưu giữ hiệu quả bình phiếu tại phòng điều dưỡng.

Phụ lục 1. PHIẾU ĐÁNH GIÁ GHI PHIẾU CHĂM SÓC CỦA ĐIỀU DƯỠNG

Khoa: ……………………. Bệnhviện:……………………………………

Người đánh giá:……………………………………………………………

TT

Nội dung

Kết quả đánh giá

Thực hiện đủ

Thực hiện không đầyđủ

 

Khôngthựchiện

 

Khôngđánhgiá

 

A. Ghi kịp thời

1

Diễn đổi thay bệnh/nhu cầu chăm sóc

 

 

 

 

2

Can thiệp điều chăm sóc theo diễn biến

 

 

 

 

3

Thực hiện hướng đẫn điều trị cung cấp cứu

 

 

 

 

4

Thực hiện chỉ định và hướng dẫn xét nghiệm cấp cho cứu

 

 

 

 

B. Ghi đầy đủ

1

Thông tin cá nhân, hành chính

 

 

 

 

Ghi rõ ràng những văn bản không ghi đầy đủ:………………………………

2

Các diễn biến

 

 

 

 

Nếu thực hiện không rất đầy đủ thì ghi thay thể:……………………………………

3

Các can thiệp chăm sóc: GDSK, VS, DD, PHCN, trung ương lý, CS tính chất phù hợp

 

 

 

 

Nếu tiến hành không khá đầy đủ thì ghi vậy thể:……………………………………

4

Ý kiến của NB/ tín đồ nhà NB

 

 

 

 

D. Thống nhất một trong những người hành nghề

1

Thông tin thống độc nhất vô nhị giữa BS với ĐD (ở thuộc thời điểm)

 

 

 

 

 

Ghi rõ thông tin không thống tốt nhất (nếu có sự khác biệt)…………………………

 

 

 

 

E. Liên tục

1

Theo lao lý (QĐ 4069/2001/QĐ-BYT)

 

 

 

 

Nếu không tiếp tục (ghi rõ thực trạng)…………………………………………

E. Phù hợp

1

Phù hợp theo bệnh/chuyên khoa

 

 

 

 

Ghi ví dụ những thông tin không phù hợp………………………………………

2

Can thiệp phù hợp diễn đổi thay NB

 

 

 

 

Ghi rõ những thông tin không phù hợp…………………………………………

F. Rõ ràng

1

Thông tin rõ ràng, dễ đọc, dễ dàng phân biệt

 

 

 

 

Ghi rõ thông tin chưa rõ ràng ……………………………………

2

Tên fan ghi phiếu

 

 

 

 

Phụ lục 2. PHIẾU ĐÁNH GIÁ GHI PHIẾU THEO DÕI CHỨC NĂNG SỐNG

Khoa: ……………………. Bệnh dịch viện:…………………………………………..

Người đánh giá:………………………………………………………………….

TT

Nội dung

Kết quả đánh giá

Thực hiện tại đủ

Thực hiện chưa đầy đủ

Không thực hiện

Không tấn công giá

A. Ghi kịp thời

1

Đo với ghi các thông số tại phòng khám

 

 

 

 

2

Đo với ghi các thông số khi vào khoa

 

 

 

 

3

Đo với ghi các thông số theo quy định

 

 

 

 

B. Ghi đầy đủ

1

Thông tin cá nhân, hành chính

 

 

 

 

Ghi ví dụ những câu chữ không ghi đầy đủ:…………………………………

2

Đủ những loại thông số theo quy định/ hướng đẫn của BS

 

 

 

 

Ghi ví dụ nội dung thực hiện không đầy đủ:………………………………………

3

Diễn trở nên các thông số kỹ thuật theo quy định

 

 

 

 

4

Ghi đúng quy định

 

 

 

 

C. Thống nhất trong những người hành nghề

1

Thông tin thống độc nhất giữa BS với ĐD (ở thuộc thời điểm)

 

 

 

 

Ghi rõ thông tin không thống nhất (nếu bao gồm sự không giống biệt)…………………………

D. Liên tục

1

Theo phương tiện (QĐ 4069/2001/QĐ-BYT)

 

 

 

 

Nếu không liên tục (ghi rõ thực trạng)………………………………………

E. Phù hợp

1

Thông số theo dõi phù hợp theo bệnh/ chăm khoa hoặc quy định

 

 

 

 

Ghi cụ thể những thông tin không phù hợp…………………………………………

E. Bao gồm xác

1

Biểu diễn thông số chính xác

 

 

 

 

Ghi rõ những thông tin được trình diễn không bao gồm xác…………………………

F. Rõ ràng

1

Thông tin rõ ràng, dễ dàng đọc, dễ phân biệt

 

 

 

 

Ghi rõ thông tin chưa cụ thể ………………………………………

2

Tên bạn theo dõi

 

 

 

 

Phụ lục 3. PHIẾU ĐÁNH GIÁ TRUYỀN DỊCH

Khoa: ……………………. Dịch viện:…………………………………………..

Người tấn công giá:………………………………………………………………….

TT

Nội dung

Kết quả tiến công giá

Thực hiện đủ

Thực hiện chưa đầy đủ

Không thực hiện

Không tấn công giá

A. Ghi kịp thời

1

Đúng thời gian bắt đầu truyền dịch

 

 

 

 

B. Ghi không thiếu

1

Đánh giá vệt hiệu sinh tồn trước khi truyền

 

 

 

 

2

Đầy đủ các thông tin vào phiếu (Phiếu 17/BV-01 ) theo QĐ 4069/2011QĐ-BYT)

 

 

 

 

Ghi rõ thông tin còn thiếu:………………………………………………...............

3

Ghi rõ số lượng dịch truyền

 

 

 

 

4

Ghi rõ lý do nếu ko truyền hết

 

 

 

 

5

Ghi cốt truyện bất thường, tai trở nên (nếu có)

 

 

 

 

C. đúng đắn

1

Đúng y lệnh (loại dịch, số lượng, tốc độ)

 

 

 

 

Ghi rõ thông tin không thiết yếu xác…………………………………………………

D. Cụ thể

1

Thông tin rõ ràng, dễ dàng đọc, dễ phân

biệt

 

 

 

 

Ghi rõ tin tức chưa cụ thể ……………………………………………………

2

Tên người triển khai truyền dịch

 

 

 

 

       

Chú ý: Khi nhận xét mục b.1, người review phải xem bảng theo dõi tác dụng sống

Phụ lục 4. PHIẾU BÌNH HỒ SƠ CHĂM SÓC ĐIỀU DƯỠNG 

Khoa/phòng:

Họ tên người bệnh: Chẩn đoán:

Ngày vào viện: Ngày ra viện: 

TT

Nội dung

Điểm

1

Thông tin hành bao gồm của fan bệnh được biên chép đầy đủ, cụ thể ở toàn bộ các phiếu ghi chép của điều chăm sóc (nếu một phiếu làm sao ghi chép không khá đầy đủ thì không tồn tại điểm)

1

2

Tờ đầu và tờ cuối của HSCSĐD được ghi chép đầy đủ, cụ thể theo công cụ (nếu một mục nào ghi chép không tương đối đầy đủ thì không tồn tại điểm) 

4

 

Ghi chép thủ tục hành chính: (từ mục 1 đến 13)

1

Ghi chép chi phí sử bệnh dịch sử: (từ mục 14 cho mục 19)

1

Dự kiến theo dõi và siêng sóc

1

Tờ cuối (từ mục đôi mươi đến ….)

1

3

Phiếu chăm sóc (nếu một mục làm sao ghi chép không không hề thiếu thì không tồn tại điểm) 

4

Ghi chép đầy đủ, rõ ràng, liên tục

1

Có phân cấp chăm sóc

1

Có bốn vấn, chỉ dẫn dinh dưỡng, GDSK, PHCN

1

Phải kẻ hết ngày

1

4

Các phiếu sót lại ghi chép đầy đủ, rõ ràng, tiếp tục theo đúng vẻ ngoài (nếu một phiếu nào ghi chép không khá đầy đủ thì không có điểm) 

1

5

Phần cam kết tên Điều chăm sóc ở tất cả các phiếu phải được ghi cụ thể (nếu phiếu nào ko ghi thì không có điểm) 

Bài viết liên quan